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Demande pour installation d'une piscine

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Sinon, vous devrez selectioner le formulaire et l'imprimer.

Village d'Atholville

247, rue Notre Dame
Atholville, NB E3N 4T1
Tel: (506)789-2944   fax: (506) 789-2925

Demande pour installation d'une piscine

 
Emplacement de la piscine: _______________________________________________  
 
Nom de l'appliquant: _____________________________________________________  
 
Numéro de téléphone de l'appliquant: ________________________________________  
 
Propriétaire ___ ou Locataire ___  
 
Si vous êtes locataire, nom du propriétaire ______________________________________  
 
Adresse du propriétaire: _____________________________________________________  
 
Numéro de téléphone du propriétaire: ___________________________________________  

 

Information sur la piscine

 
Grandeur de la piscine: ________ X ________            OU            Diamètre ________  
 
Height: ________                      Permanent installation ___ yes ___ no  
 
Capacité d'eau (80%) _________________  
 
Sur votre terrain, où la piscine sera-t-elle installée? ___________________________  
 

DECLARATION

 
Je, _____________________ de ___________________ dans le comté de

_______________________ déclare solonnellement :

 
  1. QUE je demande, par la présente, une pemission pour l'installation d'une
      piscine telle que décrite et j'accepte de me conformer aux règlements en
      vigueur et à tout autre exigence administrative pertinente.

2. QUE je suis le propriétaire (ou l'agent autorisé) nommé dans la demande
      ci-dessus.

3. QUE les information contenues dans la présente déclaration sont complètes,
      véridiques, sans réticences et faites en pleine connaissance de cause.

      ET QUE je fait cette déclaration solennellement en croyant
      consciencieusement qu'elle est véridique et qu'elle a la même valeur et effet
      que si ell était faite sous serment en vertu de la "Loi du serment du Canada".

 
Signé à ________________________ en ce ____ jour de ____________ 20__.

__________________________________
Signature de l'appliquant

 
 

Réservé au bureau

Payé ____     Facturé ____

Initial de l'employé(e) __________











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